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Antrag auf Mitgliedschaft im bonaViva-Club

Kontaktdaten:

Anrede
Vorname Nachname
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PLZ Ort
Geburtsdatum
Telefon Email
Mobil

 

gewünschter Tarif: vital life 87,50 Euro
vital select 67,50 Euro
Kinderclub (bis 15 Jahre) 25,00 Euro
einmalige Servicepauschale 40,00 Euro
einmaliges Kartenpfand 10,00 Euro

 

Kennwort wird benötigt, falls Sie telefonisch evtl. Vertragsänderungen vornehmen möchten
Eintrittsdatum wann möchten Sie bonaViva beitreten.


Einzugsermächtigung:

Kontoinhaber Institut
BLZ Kto-Nr.
  Hiermit gestatte ich der bonaViva Verwaltung GmbH den monatlichen Mitgliedsbeitrag sowie die einmaligen Sonderzahlungen wie Servicepauschale und Kartenpfand von meinem oben genannten Konto abzubuchen!

 

Portraitfoto: per Post
per Email an info@bonaviva.de
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Ich habe die Widerrufsbelehrung und Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen!

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