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Antrag auf Mitgliedschaft im bonaViva-Club
Kontaktdaten:
Anrede
Vorname Nachname
Straße
PLZ Ort
Geburtsdatum
Telefon Email
Mobil

gewünschter Tarif: vital life 79,00 Euro
vital select 59,00 Euro
Kinderclub (bis 15 Jahre) 25,00 Euro
einmalige Servicepauschale 40,00 Euro
einmaliges Kartenpfand 10,00 Euro

Kennwort wird benötigt, falls Sie telefonisch evtl. Vertragsänderungen vornehmen möchten
Eintrittsdatum wann möchten Sie bonaViva beitreten.

Einzugsermächtigung:
Kontoinhaber Institut
BLZ Kto-Nr.
  Hiermit gestatte ich der bonaViva Verwaltung GmbH den monatlichen Mitgliedsbeitrag sowie die einmaligen Sonderzahlungen wie Servicepauschale und Kartenpfand von meinem oben genannten Konto abzubuchen!

Portraitfoto: per Post
per Email an info@bonaviva.de
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